Form Validasi Pembelajaran Tatap Muka FTEIC ITS 2021
Nama
NRP
Email
Email Akan Digunakan Untuk Mengirimkan Notifikasi.
Jurusan
Pilih Jurusan
Teknik Informatika
Sistem Informasi
Teknologi Informasi
Teknik Biomedik
Teknik Elektro
Teknik Komputer
Domisili
Apakah sudah menerima vaksinasi Covid-19?
Pilih Status Vaksin
Sudah
Belum
Informasi Sudah Vaksinasi
Jenis Vaksin
Pilih Salah Satu
Sinovac
AstraZeneca
Novavax
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Dosis Ke
Nomor Sertifikat
Tanggal Vaksinasi Terakhir
Kesediaan kuliah?
Pilih Kesediaan Kuliah
Bersedia Tatap Muka
Bersedia Daring
Submit